El Juzgado Civil y Comercial N°. 2 del Departamento Judicial de Pergamino, el 22 de junio de 2021 dictó un fallo en el que obligó a una compañía de seguros a cubrir los gastos médicos a la víctima de un siniestro vial.
El juez ordenó a la aseguradora Bernardino Rivadavia a pagar 32 mil pesos a una mujer en concepto de Obligación Legal Autónoma. La mujer sufrió lesiones que requirieron tratamientos complejos al chocar en moto contra un auto en bulevar Vélez Sarsfield y La Plata.
Esta figura fue introducida en la legislación por la Asociación de Víctimas de Siniestros Viales de Argentina.
El abogado Pablo Linares, como representante de la damnificada, reclamó los 32.971 pesos ante el Juzgado Civil pergaminense.
El letrado desestimó, además, la defensa opuesta por la aseguradora que consistió en manifestar que los plazos para expedirse acerca de la cobertura se encontraban suspendidos porque estaban aguardando el resultado de la pericia de alcoholemia ordenada en la causa penal.
La obligación legal autónoma surge de la Ley Nacional de Tránsito que la establece en su artículo 68 y, en lo pertinente, dice textualmente así: “Los gastos de sanatorio o velatorio de terceros, serán abonados de inmediato por el asegurador, sin perjuicio de los derechos que se pueden hacer valer luego. El acreedor por tales servicios puede subrogarse en el crédito del tercero o sus derechohabientes… “ Asimismo, se resolvió en dicho fallo, que la suspensión de términos de la compañía de seguros no alcanza a lo dispuesto por este artículo que comprende a “su asegurado”, y siendo que esta norma se refiere a “la víctima”.-
Esta norma impone una obligación de cobertura a las Compañías de Seguros y el deber de cubrir los Gastos Sanatoriales y de Sepelio que tengan como causa un accidente de tránsito.
Primeramente, se advierte que sólo los gastos sanatoriales y de sepelio derivados de un accidente de tránsito tendrán esta cobertura, que, como segundo aspecto, debe ser inmediata, fijando la reglamentación un plazo de 5 días hábiles a partir de la recepción de la documentación necesaria para que las compañías paguen efectivamente los importes reclamados.
¿Cuales son los gastos sanatoriales? Este concepto comprende a gastos de: atención primaria, internación, instrumental quirúrgico y/u hospitalario, farmacéuticos y cualquier otro gasto que sea necesario para la atención de la víctima.
El decreto 271/2018 de la SSN reglamentó la citada obligación legal, y en su art. 6º establece dicho plazo:
“ARTÍCULO 6º.- Los Gastos Sanatoriales y de Sepelio serán abonados por la aseguradora al tercero damnificado, a sus derechohabientes o al acreedor subrogante dentro del plazo máximo de CINCO (5) días contados a partir de la acreditación del derecho al reclamo respectivo, al que no podrá oponérsele ninguna defensa sustentada en la falta de responsabilidad del asegurado respecto del daño.”
Es muy importante mencionar que la compañía de seguros no puede oponer defensas basadas en la falta de responsabilidad del asegurado respecto del daño causado en el siniestro.
Esto es así, porque se trata de una responsabilidad social de fuente legal. Y la finalidad de dicha obligación es la de asegurar la inmediata atención de las víctimas de accidentes de tránsito que sufren lesiones, de iniciar la reparación del tejido social dañado, del individuo afectado y con independencia de a quien corresponda la responsabilidad por el evento dañoso, posibles eximentes, etc, cuestiones cuyo tratamiento queda postergado en función de la urgencia de la situación de salud.-
¿Qué documentación es necesario presentar para que prospere el reclamo?
El art. 7 del decreto 271/2018, detalla la documentación requerida:
“ARTÍCULO 7º.- A los efectos de los reintegros por Gastos Sanatoriales las entidades aseguradoras únicamente podrán requerir: 1. Copia de la Denuncia Policial en la que conste la ocurrencia del accidente de tránsito. 2. Copia de Documento Nacional de Identidad de la víctima. 3. Documentación que acredite la calidad de tercero subrogante de los derechos de la víctima (en caso de corresponder). 4. Nota dirigida al presidente de la entidad aseguradora donde figuren los datos completos de la entidad reclamante conforme Anexo III de la presente (en caso de corresponder). 5. Comprobantes originales de pago de Gastos Sanatoriales que acrediten el costo de los gastos médicos en que se haya incurrido para el tratamiento de la víctima o factura de la entidad reclamante por los gastos incurridos, detallándose en la misma material utilizado, prestaciones médicas brindadas, indicando el costo de dichos insumos de acuerdo al Nomenclador utilizado. 6. Certificado médico expedido por el profesional tratante que sustente los procedimientos médicos incluidos en el punto CINCO (5).”
¿Cuál es el monto máximo que puedo reclamar? De acuerdo al decreto 268/2021 de la SSN se fijó como tope monetario del reclamo, la suma de pesos OCHENTA ($ 80.000.-) como monto máximo reembolsable al damnificado en los términos del art. 68 de la Ley 24449.
¿Quiénes pueden efectuar el reclamo? El reembolso de los gastos de Sepelio y Sanatoriales puede ser solicitado por ante la Compañía de Seguros por la víctima de un accidente de tránsito que haya sufrido lesiones, por su letrado apoderado y también por entidades de salud que actúan por subrogación de los derechos de la víctima. Una vez efectuada la subrogación de sus derechos, la víctima ya no podrá reclamar la O.L.A. de manera directa.-
Como conclusión, se puede decir que es una obligación de fuente legal de cobertura obligatoria, inmediata y establecida con una función de responsabilidad social a cargo de las aseguradoras que puede ser reclamada de manera directa a ellas en sede administrativa o judicial, en caso de negativa, justificando los gastos médicos y sanatoriales.
Abogado Pablo Linares.
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